Modello 1 – Domanda di iscrizione all’elenco operatori

Manifestazione di interesse per l’iscrizione nell’elenco degli operatori economici per l’erogazione di prestazioni integrative per il periodo 01.10.2024 - 30.06.2025 di cui al Progetto Home Care Premium 2022

Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a______________________
il ___ /___/____/ C.F._______________________ residente in ___________________ (cap _____)
Via ______________________________________________________ n._____________________ 
in qualità di legale rappresentante dell’ operatore economico di seguito indicato:

Denominazione____________________________________________________________________
avente sede legale(indirizzo)____________________________________________________________
sede operativa(indirizzo)_______________________________________________________________
C.F./P.IVA_______________________________________________________________________
Tel.___________________________ Tel. riferimento progetto HCP 2022______________________
e-mail ________________________________Pec_________________________________________

                                     Indicare la forma giuridica: 
Impresa	☐	
Libero Professionista	☐	
Cooperativa sociale	☐	
Consorzio tra cooperative	☐	
Associazione di promozione sociale	☐	
Organizzazione di volontariato	☐	
Altre associazioni e/o ente privo di scopo di lucro (specificare la tipologia): _____________________
	☐	
Presenta la candidatura per l’ammissione all’elenco di operatori Home care premium 2022 per i servizi di: (selezionare con una spunta una o più opzioni per le quali si intende presentare la richiesta di iscrizione all’elenco operatori)

 TIPOLOGIE DI PRESTAZIONI 	 SELEZIONARE        PRESTAZIONI	

Servizi professionali domiciliari resi da operatori sociosanitari ed educatori professionali
         
	OSS/ADB 
	
☐	
	   EDUCATORE PROFESSIONALE	☐	
Altri servizi professionali domiciliari	
            FISIOTERAPISTA

☐	

            LOGOPEDISTA 
   	☐	

             PSICOLOGO
  
	☐	

Servizi di trasporto individuale con assistenza 

    
      	
☐	
Servizi e strutture a carattere extra domiciliare – Centri diurni	☐	
Servizi di sollievo residenziale	☐	
Servizio di attività sportive rivolte a diversamente abili	☐	
Supporti 	☐	

                                              Dichiara e informa che  
  
Ai sensi del DPR n° 445 del 28.12.2000, artt. 46 e 47, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n°445 del 28.12.2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

-	Di avere preso visione dell’Avviso e di accettare le disposizioni, condizioni, prescrizioni e modalità in esso contenute;

-	Di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui agli art. 94 e 95 del D.Lgs n.36/2023;

-	Di essere in regola, ove dovuto, con il Documento Unico di Regolarità Contributiva(DURC) o equivalente;

Per i seguenti campi selezionare con una spunta la sezione dedicata alla forma giuridica dell’operatore economico:

o	di essere iscritto alla C.C.I.A.A. competente per territorio, per attività corrispondenti a quelle del presente avviso (per le imprese)

o	ove pertinente di essere accreditato, per i servizi e le prestazioni per le quali manifesta l’interesse per l’iscrizione nell’elenco, secondo il disposto della LRT 82/2009 e del successivo regolamento di attuazione (per i soggetti erogatori di servizi alla persona e a carattere extra domiciliare)

o	Di essere in possesso di partita Iva e iscrizione all’ Ordine/Collegio Professionale corrispondente al servizio per cui si intende accreditarsi, alla rispettiva Cassa di previdenza, o iscrizione alla gestione separata Inps sulla base di quanto previsto dalla normativa vigente (per i liberi professionisti)

o	Di essere iscritto all’Albo Nazionale delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive per il tramite degli uffici delle Camere di Commercio, istituito con D.M. 23.06.2004 o al RUNTS istituito con D. Lgs n.117/2017, con oggetto corrispondente a quello del servizio per cui si intende accreditarsi (per cooperative sociali e consorzi tra cooperative)

o	Di essere iscritto nel corrispondente Registro, ex L. 383/2000 o al RUNTS, ex D. Lgs. n.117/2017 (con indicazione della sezione e del numero di iscrizione) e possesso di atto costitutivo o statuto con fini istituzionali con oggetto corrispondente a quelli del presente avviso (per Associazioni di Promozione Sociale)

o	Di essere iscritto nel corrispondente Registro, ex L. 266/1991 o al RUNTS ex D. Lgs. n.117/2017 (con indicazione della sezione e del numero di iscrizione) e possesso di atto costitutivo o statuto con fini istituzionali con oggetto corrispondente a quelli del presente avviso (per Organizzazioni di Volontariato)

o	Di essere iscritto all’anagrafe unica tributaria per la categoria corrispondente all’oggetto del presente avviso (per le ONLUS): 

                                                 Dichiara inoltre 

-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;

-	di autorizzare la Società della Salute Pistoiese a pubblicare la denominazione o ragione sociale nell’elenco operatori Home care premium 2022 sul sito www.sdspistoiese.it

-  di aver preso visione dell’Informativa su trattamento dei dati personali ai sensi del Reg. UE 2016/679 (Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personali - RGPD) pubblicato sul sito web della Società della Salute Pistoiese www.sdspistoiese.it.

SI IMPEGNA

a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla titolarità, alla denominazione o ragione sociale, alla rappresentanza, all'indirizzo della sede ed ogni altra rilevante variazione dei dati e/o requisiti richiesti

(luogo e data) _____________________

                                     
(firma del legale rappresentante) ______________________________

N.B. Allegare copia del documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità.